Bestellformular

Mietvertrag online ausfüllen

Das Vitakt-Hausnotrufsystem bestellen Sie über den Vitakt-Mietvertrag.

Wenn Sie die AGB (Mietbedingungen) akzeptiert haben, klicken Sie bitte auf "Daten senden". Das Formular wird uns online übermittelt. Direkt im Anschluss erhalten Sie eine E-Mail mit den Vertragsdaten als PDF-Datei im Anhang.

Wenn für Sie ein Pflegegrad festgestellt wurde oder der Antrag dafür noch läuft, können Sie den Antrag auf Kostenübernahme für das Vitakt-Hausnotrufsystem vorbereiten. Drucken Sie diesen aus, unterschreiben ihn und schicken ihn an Vitakt. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend Ihren Antrag, erhalten Sie ein mehrkostenfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

1. Vitakt-Mietvertrag

mit der Vitakt Hausnotruf GmbH, Tel.: 0 59 71 / 93 43 56, E-Mail

Meine Daten (Vitakt-Kunde):

Mein Vitakt-Hausnotrufsystem:

Meine Bezugsperson bzw. Pflegeperson (BP):

Bei (Rück-)Fragen zum Hausnotrufsystem steht meine Bezugs-/Pflegeperson (für die Weitergabe der persönlichen Daten habe ich das Einverständnis) zur Verfügung: wenn ich nicht erreichbar bin oder grundsätzlich immer.

Meine Kontaktliste:

Im Notfall sind folgende Personen zu benachrichtigen (es sollte mindestens ein Kontakt angegeben sein):

Vorname, Name: Telefon-/Handy-Nr.: Wegzeit Verhältnis Schlüssel
1. Ja
2. Ja
3. Ja

(Vermerken Sie bitte bei Verhältnis A = Angehöriger; N = Nachbar; F = Freunde/Bekannte; P = Pflegedienst; BP = Bezugsperson)

Abrechnung der Hausnotrufbereitschaft:

Hausnotrufbereitschaft ist keine Leistung der Pflegekasse und beinhaltet die Schlüsselaufbewahrung sowie die Vorhaltung von Personal beim Vitakt-Partner für sonstige private Einsätze bei mir zu Hause.

Keine Hausnotrufbereitschaft
Ich beauftrage Vitakt hierfür den Betrag von 15,00 € mtl. für den Vitakt-Partner von meinem u. a. Konto einzuziehen.

Mögliche Kosten für einen privaten Einsatz durch den Vitakt-Partner bei mir zu Hause sind in der monatlichen Pauschale nicht enthalten. Diese können mir vom Vitakt-Partner gesondert in Rechnung gestellt werden, soweit sie nicht von einem Kostenträger (z. B. Pflegekasse oder Sozialamt) übernommen werden.

Mein Vitakt-Geräteanschluss:

Ein Antrag auf Kostenübernahme wurde/wird bei einem Kostenträger gestellt. Ich möchte den Anschluss:

erst nach Genehmigung
möglichst bald und trete in Vorleistung.

Mein SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige die Vitakt Hausnotruf GmbH (Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148), Zahlungen von meinem Konto per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, entsprechende Lastschriften einzulösen

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN
Prüfziffer
Bankleitzahl mit 8 Stellen
Kontonummer mit 10 Stellen (ggf. links mit Nullen auffüllen)
Ort, Datum*
gez.
Unterschrift des Kunden*

Zum Versenden des Formulars nutzen wir Google reCaptcha, was uns hilft, Spamnachrichten zu vermeiden. Beim Aufruf von Google reCaptcha werden personenbezogene Daten (IP-Adresse) an den Anbieter, die Google Inc. gesendet. Daher ist es möglich, dass Zugriffe gespeichert und ausgewertet werden. Detaillierte Infos finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Google reCaptcha anzeigen

Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

* Pflichtfelder