Kostenübernahmeantrag

Zur Vorlage bei Ihrer Pflegekasse

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann hier der Kostenübernahmeantrag ausgefüllt werden. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend den Antrag, erhalten Sie ein zuzahlungsfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Unterschrift des Antragstellers bzw. gesetzlichen Vertreters. Sie erhalten von uns eine E-Mail mit dem Antrag als PDF. Bitte drucken Sie den Antrag aus und lassen Sie uns den unterschriebenen Antrag anschließend per Post, Fax (0 59 71 - 93 43 80) oder E-Mail zukommen. Wir kümmern uns dann für Sie um die Weiterleitung an die zuständige Pflegekasse.


3. Kostenübernahmeantrag

für ein Hausnotrufsystem IK Nr.: 590550621 Pos. Nr.: 52.40.01.1010

Mein Name ist (Vitakt-Kunde):

Bei welcher Pflegekasse sind Sie versichert?


Information für Ihre Pflegekasse
Antrag auf Kostenübernahme für ein Hausnotrufsystem
IK Nr.: 590550621
Pos. Nr.: 52.40.01.1010

Gründe für die Beantragung des Hausnotrufsystems sind:

Ich verfüge seit dem     über einen Pflegegrad.
Ich habe den Pflegegrad am     beantragt.
Ich verfüge über einen Beihilfeanspruch.
Ich bin über weite Teile des Tages alleinlebend.
Ich bin sturzgefährdet.
In Notsituationen kann ich mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.
Mein/e Mitbewohner/in ist aufgrund seiner/ihrer körperlichen/geistigen Einschränkung nicht in der Lage in Notsituationen einen Hilferuf selbstständig abzusetzen.
Aufgrund meines Krankheits-/Pflegezustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich, den Vitakt-Kunden
meinen Angehörigen
meinen gesetzlichen Betreuer
meinen Pflegedienst bzw. Vitakt-Partner

Mit folgender Adresse:

Anschluss des Hausnotrufsystems:

Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist noch nicht in Betrieb genommen worden. Ich beauftrage Vitakt, meine Pflegekasse unverzüglich zu benachrichtigen, wenn das Vitakt-Hausnotrufsystem bei mir in Betrieb genommen worden ist.
Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist am in Betrieb genommen worden.

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels:

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