Kostenübernahmeantrag

Zur Vorlage bei Ihrer Pflegekasse

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann hier der Kostenübernahmeantrag ausgefüllt werden. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend den Antrag, erhalten Sie ein zuzahlungsfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Unterschrift des Antragstellers bzw. gesetzlichen Vertreters. Sie erhalten von uns eine E-Mail mit dem Antrag als PDF. Bitte drucken Sie den Antrag aus und lassen Sie uns den unterschriebenen Antrag anschließend per Post, Fax (0 59 71 - 93 43 80) oder E-Mail zukommen. Wir kümmern uns dann für Sie um die Weiterleitung an die zuständige Pflegekasse.


3. Kostenübernahmeantrag

für ein Hausnotrufsystem der Vitakt Hausnotruf GmbH (IK Nr.: 590550621)

Meine Daten:

Ja Nein

Meine Angaben zum Leistungsantrag:

Ich habe einen Pflegegrad:* ja beantragt

Ich bin allein lebend bzw. über weite Teile des Tages allein lebend. Es ist jederzeit aufgrund meines Krankheits-/ Pflegezustandes mit dem Eintritt einer Notsituation zu rechnen, in der es mir nur mit Hilfe des Hausnotrufsystems möglich ist, einen Notruf abzusetzen.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:* mich an folgende Person:

Mein Hausnotrufsystem:

Ich habe mich für ein Vitakt-Hausnotrufsystem (Pos. Nr.: 52.40.01.1010) entschieden. Über die Möglichkeit einer mehrkostenfreien Versorgung bin ich im Rahmen der vorherigen Beratung aufgeklärt worden.

Ich habe mich für eine mehrkostenfreie Versorgung entschieden (keine privaten Mehrleistungen).
Ich habe mich für mehrkostenpflichtige Zusatzleistungen entschieden (private Mehrleistungen):
Anschluss über Mobilfunknetz (Modell Vario; GSM statt Festnetz/Internet): einmalige Mobilfunkgebühr:
86,00 €
zusätzlicher Sender mit Halskette oder Armband: einmalige Miete:
78,68 €
Sonstiges
einmalige Miete monatliche Miete

Mein Vitakt-Geräteanschluss:

Mein Vitakt-Hausnotrufsystem wird wunschgemäß von Vitakt erst in Betrieb genommen, sobald Ihre Genehmigung vorliegt. Deshalb bitte ich Sie darum, Vitakt über eine Genehmigung in Kenntnis zu setzen.
ein Vitakt-Hausnotrufsystem wurde bereits vor Antragstellung in Betrieb genommen. Ich bitte Sie darum, Vitakt über eine Genehmigung in Kenntnis zu setzen.

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels:

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