Kostenübernahmeantrag

Zur Vorlage bei Ihrer Pflegekasse

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann hier der Kostenübernahmeantrag ausgefüllt werden. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend Ihren Antrag, erhalten Sie ein mehrkostenfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Unterschrift des Antragstellers bzw. gesetzlichen Vertreters. Sie erhalten von uns eine E-Mail mit dem Antrag als PDF. Bitte drucken Sie den Antrag aus und lassen Sie uns den unterschriebenen Antrag anschließend per Post, Fax (0 59 71 - 93 43 80) oder E-Mail zukommen. Wir kümmern uns dann für Sie um die Weiterleitung an die zuständige Pflegekasse.

Kostenübernahmeantrag

für ein Hausnotrufsystem der Vitakt Hausnotruf GmbH (IK Nr.: 590550621)

Meine Daten:

Ja Nein

Meine Gesundheitskarte:

1
2
3

Meine Angaben zum Leistungsantrag:

Ich habe einen Pflegegrad:* ja beantragt

Ich bin allein lebend bzw. über weite Teile des Tages allein lebend. Es ist jederzeit aufgrund meines Krankheits-/ Pflegezustandes mit dem Eintritt einer Notsituation zu rechnen, in der es mir nur mit Hilfe des Hausnotrufsystems möglich ist, einen Notruf abzusetzen.

Meine Bezugsperson bzw. Pflegeperson (BP):

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:* mich oder an folgende Person:

Mein Hausnotrufsystem:

Ich habe mich für ein Vitakt-Hausnotrufsystem (Pos. Nr.: 52.40.01.1010) entschieden. Im Rahmen der vorherigen Beratung bin ich über die Möglichkeit einer mehrkostenfreien Versorgung aufgeklärt worden

Ich habe mich für eine mehrkostenfreie Versorgung entschieden (keine privaten Mehrleistungen).
Ich habe mich für mehrkostenpflichtige Zusatzleistungen entschieden (private Mehrleistungen):
Anschluss über Mobilfunknetz (Modell Vario; GSM statt Festnetz/Internet): einmalige Mobilfunkgebühr:
86,00 €
Sonstiges
€

Mein Vitakt-Geräteanschluss und Genehmigung:

Wunschgemäß wird mein Hausnotrufsystem von Vitakt in Betrieb genommen, sobald Ihre Genehmigung vorliegt. Diese bitte ich unter Angabe meiner persönlichen Daten (inkl. Wohnadresse) auch an Vitakt zu senden.
Wunschgemäß wurde bereits mein Hausnotrufsystem von Vitakt in Betrieb genommen. Ihre Genehmigung bitte ich unter Angabe meiner persönlichen Daten (inkl. Wohnadresse) auch an Vitakt zu senden.

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels:

Ich habe die Erklärung zu Empfang, Einweisung, Eigentumsvorbehalt, Rückgabeverpflichtung und Datenweitergabe gelesen.

Ort, Datum*
Ihre E-Mailadresse*
Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

Zum Versenden des Formulars nutzen wir Google reCaptcha, was uns hilft, Spamnachrichten zu vermeiden. Beim Aufruf von Google reCaptcha werden personenbezogene Daten (IP-Adresse) an den Anbieter, die Google Inc. gesendet. Daher ist es möglich, dass Zugriffe gespeichert und ausgewertet werden. Detaillierte Infos finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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