Antrag auf Kostenübernahme

Zur Vorlage bei Ihrer Pflegekasse

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann der Antrag auf Kostenübernahme ausgefüllt und an die zuständige Pflegekasse geschickt werden. Genehmigt diese anschließend den Antrag, erhält der Kunde ein zuzahlungsfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

Der Antrag auf Kostenübernahme kann hier ebenfalls online ausgefüllt werden. Da er aber bei der Pflegekasse eingereicht werden muss, können Sie dieses Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken und auf dem Postweg an Ihre Pflegekasse schicken.


3. Antrag auf Kostenübernahme

Bei welcher Pflegekasse sind Sie versichert?

Personen, die bei einer der folgenden beiden Pflegekassen versichert sind, können dieses Formular ausgefüllt und unterschrieben direkt an Vitakt schicken. Alle anderen senden es bitte direkt an ihre Pflegekasse. Wenn Ihre Pflegekasse dem Anspruch auf Versorgung mit einem Vitakt-Hausnotrufsystem aufgrund des von Ihnen erklärten Leistungsanspruchs nicht widerspricht, ist diese Leistung für Sie zuzahlungsfrei.

AOK Rheinland/Hamburg
AOK Sachsen-Anhalt
andere Pflegekasse


Information für Ihre Pflegekasse
Antrag auf Kostenübernahme für ein Hausnotrufsystem
IK Nr.: 590550621
Pos. Nr.: 52.40.01.1010

Mein Name ist (Vitakt-Kunde):

Gründe für die Beantragung des Hausnotrufsystems sind:

Ich verfüge seit dem     über einen Pflegegrad.
Ich habe am     den Pflegegrad beantragt.
Ich verfüge über einen Beihilfeanspruch.
Ich bin über weite Teile des Tages alleinlebend.
Ich bin sturzgefährdet.
In Notsituationen kann ich mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.
Mein/e Mitbewohner/in ist aufgrund seiner/ihrer körperlichen/geistigen Einschränkung nicht in der Lage in Notsituationen einen Hilferuf selbstständig abzusetzen.
Aufgrund meines Krankheits-/Pflegezustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich, den Vitakt-Kunden
meinen Angehörigen
meinen gesetzlichen Betreuer
meinen Pflegedienst bzw. Vitakt-Partner

Mit folgender Adresse:

Anschluss des Hausnotrufsystems:

Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist noch nicht in Betrieb genommen worden. Ich beauftrage Vitakt, meine Pflegekasse unverzüglich zu benachrichtigen, wenn das Vitakt-Hausnotrufsystem bei mir in Betrieb genommen worden ist.
Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist am in Betrieb genommen worden.

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels:

Ich habe die Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels gelesen.

Ort, Datum*
Ihre E-Mailadresse*

* Pflichtfelder