Ergänzende Informationen

Freiwillige Angaben

Für eine Bestellung des Vitakt-Hausnotrufsystems sind zwei Formulare auszufüllen:
Vitakt-Mietvertrag und Ergänzende Informationen.

Alle Informationen und Angaben, die Sie uns hier mitteilen, sind freiwillig (nicht verpflichtend). Diese Angaben können uns aber bei der Bearbeitung Ihrer Meldungen hilfreich sein.

Bei Fragen beraten wir Sie gerne!

2. Ergänzende Informationen

Mein Name ist (Vitakt-Kunde):

Mein Gesundheitszustand:

Allergien,
wenn ja, welche
Asthmatiker
Bettlägerig
Blutverdünner
Depressionen
Demenz
Alzheimer
Diabetiker
Dialyse
Herzinfakt
Herzschrittmacher
Infektionskrankheiten
MS
Parkinson
Schlaganfall gefährdet (z.B. hoher Blutdruck)
Hörgerät
Sehbehinderung
Sprachstörungen
Taubheit
andere Erkrankungen
bzw.Bemerkungen

Wichtige Informationen für den Notarzt:

Meine pflegerische Versorgung:

Mein Lebensumfeld:

Mein Mitbewohner (z.B. Ehepartner/Name)

Meine Wohnsituation:

Einfamilienhaus
Doppelhaus,  Eingang   links   rechts
Mehrfamilienhaus, die Wohnung befindet sich in der    Etage   links   rechts
BeWo, die Wohnung Nr.   befindet sich in der    Etage   links   rechts

Meine Anmerkungen/Notizen/weitere Personen für die Kontaktliste:

Zum Versenden des Formulars nutzen wir Google reCaptcha, was uns hilft, Spamnachrichten zu vermeiden. Beim Aufruf von Google reCaptcha werden personenbezogene Daten (IP-Adresse) an den Anbieter, die Google Inc. gesendet. Daher ist es möglich, dass Zugriffe gespeichert und ausgewertet werden. Detaillierte Infos finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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