Vitakt-Mietvertrag

Bestellformular Hausnotrufsystem

Das Vitakt-Hausnotrufsystem bestellen Sie über diesen Mietvertrag.

Wenn Sie die AGB (Mietbedingungen) und Widerrufsbelehrung akzeptiert haben, klicken Sie bitte auf "Daten senden". Das Formular wird uns online übermittelt. Im Anschluss erhalten Sie eine E-Mail mit den Vertragsdaten als PDF-Datei im Anhang.

Wenn für Sie ein Pflegegrad festgestellt wurde oder der Antrag dafür noch läuft, können Sie den Antrag auf Kostenübernahme für das Vitakt-Hausnotrufsystem vorbereiten. Drucken Sie diesen aus, unterschreiben ihn und schicken ihn an Vitakt. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend Ihren Antrag, erhalten Sie ein mehrkostenfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

Vitakt-Mietvertrag

mit der Vitakt Hausnotruf GmbH, Tel.: 0 59 71 / 93 43 56, E-Mail

Meine Daten (Vitakt-Kunde):

Mein Vitakt-Hausnotrufsystem:

Meine Bezugsperson bzw. Pflegeperson (BP):

Bei Fragen rund um das Hausnotrufsystem steht folgende Person (ist mit der Weitergabe ihrer Daten einverstanden) zur Verfügung: wenn ich nicht erreichbar bin oder grundsätzlich immer.

Meine Kontaktliste:

Im Notfall sind folgende Personen zu benachrichtigen (es sollte mindestens ein Kontakt angegeben sein):

Vorname, Name: Telefon-/Handy-Nr.: Wegzeit Verhältnis Schlüssel
1. Ja
2. Ja
3. Ja

(Vermerken Sie bitte bei Verhältnis A = Angehöriger; N = Nachbar; F = Freunde/Bekannte; P = Pflegedienst; BP = Bezugsperson)

Mein Vitakt-Geräteanschluss:

Ich bestelle das Vitakt-Hausnotrufgerät als Selbstzahler, die Inbetriebnahme soll möglichst umgehend erfolgen.
Ein Antrag auf Kostenübernahme wurde/wird bei einem Kostenträger (z. B. Pflegekasse) gestellt.
bitte erst/nur nach Genehmigung (ich trage selbst keine Kosten)
unabhängig von einer Genehmigung möglichst umgehend (ich trage ggf. die Kosten selbst)

Mein SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige die Vitakt Hausnotruf GmbH (Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148), Zahlungen von meinem Konto per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, entsprechende Lastschriften einzulösen

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN
Prüfziffer
Bankleitzahl mit 8 Stellen
Kontonummer mit 10 Stellen (ggf. links mit Nullen auffüllen)
Ort, Datum*
gez.
Unterschrift des Kunden*
Um mit Ihrer Bestellung fortzufahren, bestätigen Sie bitte unsere Widerrufsbelehrung:

Zum Versenden des Formulars nutzen wir Google reCaptcha, was uns hilft, Spamnachrichten zu vermeiden. Beim Aufruf von Google reCaptcha werden personenbezogene Daten (IP-Adresse) an den Anbieter, die Google Inc. gesendet. Daher ist es möglich, dass Zugriffe gespeichert und ausgewertet werden. Detaillierte Infos finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

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