Bestellformular

Mietvertrag online ausfüllen

Das Vitakt-Hausnotrufsystem bestellen Sie über den Vitakt-Mietvertrag.

Wenn Sie die AGB (Mietbedingungen) und Widerrufsbelehrung akzeptiert haben, klicken Sie bitte auf "Daten senden". Das Formular wird uns online übermittelt. Im Anschluss erhalten Sie eine E-Mail mit den Vertragsdaten als PDF-Datei im Anhang.

Wenn für Sie ein Pflegegrad festgestellt wurde oder der Antrag dafür noch läuft, können Sie den Antrag auf Kostenübernahme für das Vitakt-Hausnotrufsystem vorbereiten. Drucken Sie diesen aus, unterschreiben ihn und schicken ihn an Vitakt. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend Ihren Antrag, erhalten Sie ein mehrkostenfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

1. Vitakt-Mietvertrag

mit der Vitakt Hausnotruf GmbH, Tel.: 0 59 71 / 93 43 56, E-Mail

Meine Daten (Vitakt-Kunde):

Mein Vitakt-Hausnotrufsystem:

Meine Bezugsperson bzw. Pflegeperson (BP):

Bei Fragen rund um das Hausnotrufsystem steht folgende Person (ist mit der Weitergabe ihrer Daten einverstanden) zur Verfügung: wenn ich nicht erreichbar bin oder grundsätzlich immer.

Meine Kontaktliste:

Im Notfall sind folgende Personen zu benachrichtigen (es sollte mindestens ein Kontakt angegeben sein):

Vorname, Name: Telefon-/Handy-Nr.: Wegzeit Verhältnis Schlüssel
1. Ja
2. Ja
3. Ja

(Vermerken Sie bitte bei Verhältnis A = Angehöriger; N = Nachbar; F = Freunde/Bekannte; P = Pflegedienst; BP = Bezugsperson)

Mein Vitakt-Geräteanschluss:

Ich bestelle das Vitakt-Hausnotrufgerät als Selbstzahler, die Inbetriebnahme soll möglichst umgehend erfolgen.
Ein Antrag auf Kostenübernahme wurde/wird bei einem Kostenträger (z. B. Pflegekasse) gestellt.
bitte erst/nur nach Genehmigung (ich trage selbst keine Kosten)
unabhängig von einer Genehmigung möglichst umgehend (ich trage ggf. die Kosten selbst)

Mein SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige die Vitakt Hausnotruf GmbH (Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148), Zahlungen von meinem Konto per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, entsprechende Lastschriften einzulösen

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN
Prüfziffer
Bankleitzahl mit 8 Stellen
Kontonummer mit 10 Stellen (ggf. links mit Nullen auffüllen)
Ort, Datum*
gez.
Unterschrift des Kunden*
Um mit Ihrer Bestellung fortzufahren, bestätigen Sie bitte unsere Widerrufsbelehrung:

Zum Versenden des Formulars nutzen wir Google reCaptcha, was uns hilft, Spamnachrichten zu vermeiden. Beim Aufruf von Google reCaptcha werden personenbezogene Daten (IP-Adresse) an den Anbieter, die Google Inc. gesendet. Daher ist es möglich, dass Zugriffe gespeichert und ausgewertet werden. Detaillierte Infos finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

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