Bestellformular

Bestellen Sie Ihr Vitakt bequem online

Für eine Bestellung des Vitakt-Hausnotrufsystems sind zwei Formulare auszufüllen:
Vitakt-Mietvertrag und Ergänzende Informationen.
Wenn Sie die AGB (Mietbedingungen) gelesen und akzeptiert haben, klicken Sie auf "Daten senden". Das Formular wird uns anschließend online übermittelt und Sie erhalten eine E-Mail mit dem soeben ausgefüllten Vertrag als PDF-Datei im Anhang.

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann hier der Antrag auf Kostenübernahme ausgefüllt, unterschrieben und an Vitakt Hausnotruf geschickt werden. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend den Antrag, erhalten Sie ein zuzahlungsfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

1. Mietvertrag ausfüllen

Mietvertrag für ein Hausnotrufsystem zwischen der

Vitakt Hausnotruf GmbH, Tel.: 0 59 71 / 93 43 56, Fax: 0 59 71 / 93 43 80 und

dem Vitakt-Kunden:

Ich entscheide mich für folgendes Hausnotrufsystem:

Das Vitakt-Basis inkl. einem Sender (Halskette)
  • monatliche Miete:
    23,00 €
Das Vitakt-Vario inkl. einem Sender (Halskette)
  • monatliche Miete:
    23,00 €
  • einmalige Telekommunikationsgebühr:
    86,00 €

    (Keine Leistung der Pflegekasse)
Ich bestelle einen zweiten Sender (Ehepartner) mit Halskette oder mit Armband (einmalige Miete je: 78,68 €)

Bitte senden Sie das Hausnotrufsystem an:

mich, den Vitakt-Kunden
den Vitakt-Partner
siehe folgende Adresse

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich, den Vitakt-Kunden
den Vitakt-Partner
siehe folgende Adresse

In der genannten Reihenfolge sollen folgende Personen benachrichtigt werden (meine Kontaktliste):

(Vermerken Sie bitte A= Angehöriger; N= Nachbar; P= Pflegedienst und teilen Sie uns die Wegzeit in Minuten mit.)

Personen (Name): Telefon-/Handy-Nr.: Wegzeit A/N/P Schlüssel
1. Ja
Nein
2. Ja
Nein
3. Ja
Nein

Berechnung der Hausnotrufbereitschaft (keine Leistung der Pflegekasse):

Hausnotrufbereitschaft beinhaltet die Schlüsselaufbewahrung sowie die Vorhaltung des Personals vom Vitakt-Partner.

Keine Hausnotrufbereitschaft
Ich beauftrage Vitakt den Betrag von 15 EUR für die monatliche Hausnotrufbereitschaft für den Vitakt-Partner einzuziehen.

Die Kosten für einen Einsatz bei Ihnen sind nicht enthalten! Diese können Ihnen vom Vitakt-Partner gesondert in Rechnung gestellt werden, soweit sie nicht von einem Kostenträger (Sozialamt u.ä.) übernommen werden.

Wurde ein Antrag auf Kostenübernahme bei einem Kostenträger gestellt?*

Ja, ich möchte mit dem Anschluss des Hausnotrufsystems warten, bis der Antrag genehmigt wurde.
Ja, ich möchte, dass das Hausnotrufsystem möglichst bald angeschlossen wird und werde daher in Vorleistung treten.
Nein, es wurde kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt.

SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Vitakt Hausnotruf GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Vitakt Hausnotruf GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN
Prüfziffer
Bankleitzahl mit 8 Stellen
Kontonummer mit 10 Stellen (ggf. links mit Nullen auffüllen)

Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148

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