Bestellformular

Bestellen Sie Ihr Vitakt bequem online

Für eine Bestellung des Vitakt-Hausnotrufsystems sind zwei Formulare auszufüllen:
Vitakt-Mietvertrag und Ergänzende Informationen.
Wenn Sie die AGB (Mietbedingungen) gelesen und akzeptiert haben, klicken Sie auf "Daten senden". Das Formular wird uns anschließend online übermittelt und Sie erhalten eine E-Mail mit dem soeben ausgefüllten Vertrag als PDF-Datei im Anhang.

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann hier der Antrag auf Kostenübernahme ausgefüllt, unterschrieben und an Vitakt Hausnotruf geschickt werden. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend den Antrag, erhalten Sie ein zuzahlungsfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

1. Vitakt-Mietvertrag

mit der Vitakt Hausnotruf GmbH, Tel.: 0 59 71 / 93 43 56, E-Mail: orga2@vitakt.com

Meine Daten (Vitakt-Kunde):

Mein Vitakt-Hausnotrufsystem:

Vitakt-Basis inkl. einem Sender mit Halskette
  • über Festnetz/Internet
  • monatliche Miete:
    25,50 €
Vitakt-Vario inkl. einem Sender mit Halskette
  • über Mobilfunknetz Miete
  • monatliche Miete:
    25,50 €
  • einmalige Mobilfunkgebühr:
    86,00 €
Ich bestelle einen zweiten Sender mit Halskette oder mit Armband (einmalige Miete je: 78,68 €)

Meine Bezugsperson bzw. Pflegeperson (BP):

Bei (Rück-)Fragen zum Hausnotrufsystem steht meine Bezugs-/Pflegeperson (für die Weitergabe der persönlichen Daten habe ich das Einverständnis) zur Verfügung: wenn ich nicht erreichbar bin oder grundsätzlich immer

Meine Kontaktliste:

Im Notfall sind folgende Personen zu benachrichtigen (es sollte mindestens ein Kontakt angegeben sein):

Vorname, Name: Telefon-/Handy-Nr.: Wegzeit Verhältnis Schlüssel
1. Ja
2. Ja
3. Ja

(Vermerken Sie bitte bei Verhältnis BP = Bezugsperson; A = Angehöriger; N = Nachbar; F = Freunde/Bekannte; P = Pflegedienst.)

Abrechnung der Hausnotrufbereitschaft:

Hausnotrufbereitschaft ist keine Leistung der Pflegekasse und beinhaltet die Schlüsselaufbewahrung sowie die Vorhaltung von Personal beim Vitakt-Partner für sonstige private Einsätze bei mir zu Hause.

Keine Hausnotrufbereitschaft
Ich beauftrage Vitakt den Betrag von 15,00 € für die mtl. Hausnotrufbereitschaft für den Vitakt-Partner einzuziehen

Mögliche Kosten für einen privaten Einsatz durch den Vitakt-Partner bei mir zu Hause sind in der monatlichen Pauschale nicht enthalten. Diese können mir vom Vitakt-Partner gesondert in Rechnung gestellt werden, soweit sie nicht von einem Kostenträger (z. B. Pflegekasse oder Sozialamt) übernommen werden.

Mein Vitakt-Geräteanschluss:

Ein Antrag auf Kostenübernahme wurde/wird bei einem Kostenträger gestellt. Ich möchte:

mit dem Anschluss bis zur Genehmigung warten
den Anschluss möglichst bald und trete zunächst in Vorleistung.

Mein SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige die Vitakt Hausnotruf GmbH (Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148), Zahlungen von meinem Konto per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, entsprechende Lastschriften einzulösen

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN
Prüfziffer
Bankleitzahl mit 8 Stellen
Kontonummer mit 10 Stellen (ggf. links mit Nullen auffüllen)

Gläubiger-ID: DE 91 ZZZ 00000460148

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