Kostenübernahmeantrag

Zur Vorlage bei Ihrer Pflegekasse

Falls ein Pflegegrad vorliegt, kann hier der Kostenübernahmeantrag ausgefüllt werden. Genehmigt die für Sie zuständige Pflegekasse anschließend Ihren Antrag, erhalten Sie ein mehrkostenfreies Vitakt-Hausnotrufsystem.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Unterschrift des Antragstellers bzw. gesetzlichen Vertreters. Sie erhalten von uns eine E-Mail mit dem Antrag als PDF. Bitte drucken Sie den Antrag aus und lassen Sie uns den unterschriebenen Antrag anschließend per Post, Fax (0 59 71 - 93 43 80) oder E-Mail zukommen. Wir kümmern uns dann für Sie um die Weiterleitung an die zuständige Pflegekasse.

Kostenübernahmeantrag

für ein Hausnotrufsystem der Vitakt Hausnotruf GmbH (IK Nr.: 590550621)

Meine Daten:

Meine Gesundheitskarte:

1
2
3
Muster-Gesundheitskarte mit Zahlen

Meine Angaben zum Leistungsantrag:

Ich habe einen Pflegegrad:*

Ich bin allein lebend bzw. über weite Teile des Tages allein lebend. Es ist jederzeit aufgrund meines Krankheits-/ Pflegezustandes mit dem Eintritt einer Notsituation zu rechnen, in der es mir nur mit Hilfe des Hausnotrufsystems möglich ist, einen Notruf abzusetzen.

Meine Bezugsperson bzw. Pflegeperson (BP):

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:* oder

Mein Hausnotrufsystem:

Ich habe mich für ein Vitakt-Hausnotrufsystem (Pos. Nr.: 52.40.01.1010) entschieden. Im Rahmen der vorherigen Beratung bin ich über die Möglichkeit einer mehrkostenfreien Versorgung aufgeklärt worden

Anschluss über Mobilfunknetz (Modell Vario; GSM statt Festnetz/Internet): einmalige Mobilfunkgebühr:
86,00 €
Sonstiges
€

Mein Vitakt-Geräteanschluss und Genehmigung:

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels:

Ich habe die Erklärung zu Empfang, Einweisung, Eigentumsvorbehalt, Rückgabeverpflichtung und Datenweitergabe gelesen.

Ort, Datum*
Ihre E-Mailadresse*
Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

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