Ergänzende Informationen

(Freiwillige Angaben)

Wir können für Sie optimal reagieren, wenn Sie uns zusätzlich Ergänzende Informationen geben.

Alle Informationen und Angaben, die Sie uns hier mitteilen, sind freiwillig (nicht verpflichtend). Diese Angaben können uns aber bei der Bearbeitung Ihrer Meldungen hilfreich sein.

Bei Fragen beraten wir Sie gerne!

Ergänzende Informationen

Mein Name (Vitakt-Kunde):

Mein Gesundheitszustand:

Allergien, wenn ja welche:
Asthmatiker
Bettlägerig
Blutverdünner
Depressionen
Demenz
Diabetes
Dialyse Patient
Herzschrittmacher
Infektionskrankheiten
Taubheit/gehoerlos

Wichtige Informationen für den Notarzt:

Ja Nein
Ja Nein

Mein Mitbewohner (z. B. Ehepartner/Name):

Meine Wohnsituation:

Einfamilienhaus
Doppelhaus,  Eingang   links   rechts
Mehrfamilienhaus, die Wohnung befindet sich in der    Etage   links   rechts
BeWo, die Wohnung Nr.   befindet sich in der    Etage   links   rechts

Meine Anmerkungen/Notizen/weitere Personen für die Kontaktliste:

Erklärung der Einwilligung/Freiwilligkeit/Widerruf:

Ort, Datum*
gez.
Unterschrift des Kunden*

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Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

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